Se desarrollan maniquíes de mayor sofisticación y a precios más accesibles. Surge también un gran número de simuladores de tareas específicas quirúrgicas, diagnósticas y de procedimientos.
Paralelamente, se desarrolla la investigación sobre la utilidad de la simulación clínica en el desarrollo de competencias clínicas; muestra de ello es la expansión exponencial del número de artículos publicados en los últimos diez años.
Simulación en educación médica: tipos, ventajas y aplicaciones. Existen múltiples clasificaciones en la literatura de las diferentes alternativas de simulación que se utilizan en clínica 6, Una de ellas es la descrita por Ziv, que divide las herramientas en 5 categorías principales 21 :.
Simuladores de uso específico y de baja tecnología: En inglés part task trainers, son modelos diseñados para replicar sólo una parte del organismo y del ambiente por lo que sólo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas.
Por ejemplo, un brazo para punción venosa o una cabeza para intubación traqueal Pacientes simulados o estandarizados: Actores entrenados para actuar como pacientes. Se utilizan para entrenamiento y evaluación de habilidades en obtención de la historia clínica, realización del examen físico y comunicación Simuladores virtuales en pantalla: Son programas computacionales que permiten simular diversas situaciones, en áreas como la fisiología, farmacología o problemas clínicos, e interactuar con el o los estudiantes Su principal objetivo es entrenar y evaluar conocimientos y la toma de decisiones.
Una ventaja es que permite el trabajo de varios estudiantes a la vez; de hecho, actualmente hay programas para entrenamiento de trabajo en equipo Simuladores de tareas complejas: Mediante el uso de modelos y dispositivos electrónicos, computacionales y mecánicos, de alta fidelidad visual, auditiva y táctil se logra una representación tridimensional de un espacio anatómico.
Dichos modelos generados por computadores son frecuentemente combinados con part task trainers que permiten la interacción física con el ambiente virtual. Usados para el entrenamiento de tareas complejas, permiten desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones.
Ha sido utilizada ampliamente en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos Simuladores de paciente completo: Maniquíes de tamaño real, manejados computacionalmente que simulan aspectos anatómicos y fisiológicos.
Permiten desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo 6.
Otro punto importante de mencionar es el concepto de fidelidad de los simuladores o de una simulación. Clásicamente se ha utilizado este término para definir el grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usan, dividiéndolos en tres niveles 25 :. Simulación de baja fidelidad: Modelos que simulan sólo una parte del organismo, usados generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple o examen físico; por ejemplo, la instalación de una vía venosa periférica o la auscultación cardiaca básica.
Simulación de fidelidad intermedia: Se combina el uso de una parte anatómica, con programas computacionales de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia.
Por ejemplo, dispositivos para el entrenamiento de reanimación cardiopulmonar. Simulación de alta fidelidad: Integra múltiples variables fisiológicas para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real.
El fin es entrenar competencias técnicas avanzadas y competencias en el manejo de crisis. La falta de consistencia en el uso del término fidelidad ha llevado en algunos casos a confusión, ya que se ha utilizado para definir complejidad o tecnología La fidelidad no es siempre proporcional a la complejidad utilizada.
Por ejemplo, cuando se realiza la entrevista medica a un paciente simulado, en el que además se le tiene que examinar el rojo pupilar, se trata de una simulación de muy alta fidelidad ya que se acerca mucho a la realidad, sin embargo, es un escenario de baja complejidad y escasa tecnología.
Las ventajas del uso de la simulación clínica en la educación médica han sido ampliamente descritas 3,25, Proporciona un ambiente controlado y seguro, que permite crear y reproducir situaciones o escenarios a demanda, permite el entrenamiento sistemático y repetido de habilidades prácticas y competencias, permite equivocarse y aprender del error, el proceso de aprendizaje se basa en la práctica y la reflexión, logrando una mayor transferencia de la formación desde la teoría a la práctica y finalmente nos sirve como herramienta de evaluación Además, permite el entrenamiento consistente y programado en situaciones clínicas de presentación poco habitual, enfermedades raras y situaciones críticas Por último, dicho entrenamiento que puede adecuarse individualmente para cada alumno, no conlleva riesgos ni para el alumno ni para el paciente Gracias a estas ventajas, la medicina la ha utilizado con fines tanto educacionales como evaluativos 5.
Múltiples son las aplicaciones y metodologías de simulación utilizadas en educación médica y las áreas de entrenamiento que ellas cubren 6, Con el objetivo de describir dichas metodologías, qué habilidades se logran con cada una de ellas y el uso habitual que se le da a cada una, hemos utilizado la tipología descrita por Alinier Esta clasificación describe las herramientas y técnicas educacionales que se utilizan en simulación, agrupándolas en 6 niveles tecnológicos; simulaciones escritas, modelos tridimensionales, simuladores basados en pantallas computacionales, pacientes estandarizados, simuladores de pacientes de fidelidad intermedia y simuladores de pacientes de alta fidelidad Tabla.
Estos distintos niveles permiten el desarrollo de distintas habilidades, competencias y performance, de acuerdo a la pirámide descrita por Miller en Es importante mencionar que cuando nos referimos a competencia, implica adquisición de conocimiento, habilidades y destrezas y el concepto de performance significa desempeño o rendimiento Tabla 1.
Tipos de metodologías de simulación. Adaptado de Alinier, Medical Teacher, Por último, como ya se mencionó anteriormente, la simulación también es una valiosa herramienta de evaluación.
Se utiliza como metodología de evaluación de habilidades psicomotoras y comunicacionales 5. También se ha utilizado exitosamente para evaluar el desarrollo de competencias 7. Gracias a esto, se ha convertido en un método estándar de evaluación en múltiples áreas 21, Ejemplo de esto que la prueba conocida como ECOE Evaluación Clínica Objetiva Estructurada o en inglés OSCE Objective Structured Clinical Examination se ha convertido en parte esencial en la acreditación de licencias médicas en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica 34, El formato básico consiste en un circuito de estaciones secuenciales en el que se utilizan pacientes simulados estandarizados, casos por computador, maniquíes, pruebas complementarias ECG, RX, analítica, etc.
y preguntas de respuesta múltiple o corta relacionadas con los casos Actualmente, los esfuerzos están puestos en identificar y validar las distintas metodologías y escalas de evaluación basadas en simulación 7.
La educación y el entrenamiento basados en simulación han demostrado su efectividad en múltiples áreas. Específicamente ha demostrado mejorar la adquisición de conocimiento médico, la comunicación y el trabajo en equipo, el desarrollo de ciertas habilidades, disminuir el estrés durante los procedimientos e incluso ha mostrado directa mejoría de ciertos resultados clínicos 5.
La simulación como herramienta de educación en pregrado se ha usado exitosamente en la enseñanza de ciencias básicas , en el entrenamiento del examen físico de pacientes y en el entrenamiento de habilidades quirúrgicas y de procedimientos como cricotirotomías, punciones venosas periféricas, punciones lumbares e instalación de tubos pleurales Se han observado ventajas como menor estrés y mejor disposición de los alumnos a realizar ciertos procedimientos solos, al ser entrenados antes con simulación 45 y también mejor disposición de los pacientes, cuando los alumnos han sido entrenados previamente con simulación En el área de postgrado, la simulación también se ha utilizado ampliamente, demostrando mejoras en el desempeño como resultado del entrenamiento basado en simulación en medicina intensiva, medicina de urgencia y pediatría En anestesiología, hay evidencia de que ha mejorado el desempeño tanto de residentes como especialistas en escenarios de alta complejidad Específicamente en relación a la introducción de protocolos de ACLS Advanced Cardiac Life Support ha permitido mejorar el trabajo en equipo y el desempeño clínico en relación al cumplimiento de dichos protocolos En el área quirúrgica, su desarrollo también ha sido amplio, lo cual se ejemplifica fácilmente con la gran cantidad de simuladores quirúrgicos que existen en la actualidad, los cuales van desde entrenadores de tipo cajas hasta simuladores virtuales Existen datos que avalan el uso de la simulación para el desarrollo de habilidades tanto en laparoscopia como en endoscopia Específicamente en simulación quirúrgica laparoscópica, se ha demostrado que un entrenamiento en base a competencias que incluye simulación virtual y programas básicos como el Fundamentals of Laparoscopic Surgery, permite adquirir habilidades básicas laparoscópicas con buenos resultados en sala operatoria para procedimientos como colecistectomías Sin embargo, aún queda por demostrar que la simulación permite obtener habilidad quirúrgica avanzada y que ésta se transfiere a la sala operatoria.
Por último, en obstetricia también han sido numerosos los aportes de la simulación en la realización de amniocentesis bajo ultrasonografía, el manejo de la distocia de hombro y de emergencias obstétricas y trauma Finalmente, podemos afirmar que a pesar de todas las ventajas descritas, la evidencia en cuanto a resultados clínicos todavía es escasa, siendo este sin duda, el mayor desafío en investigación.
La primera aproximación a la simulación en Chile fue dada por la Pontificia Universidad Católica de Chile el año , con una escuela de actores que simulaban patologías, al ser interrogados por alumnos de medicina.
Más formalmente, en el año el Instituto Duoc UC, creó el primer centro de simulación para la formación de carreras técnicas en salud, con construcción de escenarios y guías de evaluación. No existe evidencia científica, pero lo que se conoce a través de la información recopilada, es que desde el en adelante algunas instituciones de Educación Superior comienzan a incorporar simuladores en la actividad docente.
Algunos académicos hacen esfuerzos importantes para desarrollar estos recursos en las universidades y están presentes en seminarios como es la Escuela de Medicina de la Universidad Diego Portales con sus trabajos en farmacología. Otras como la Universidad de Chile y la Universidad Católica presentan proyectos educativos al estado MECESUP para crear sus propios centros, lo que también se ha seguido realizando hasta la fecha por otras organizaciones.
Sin embargo, fue la Universidad de las Américas la que creó el primer centro de alta fidelidad del país con la creación de la carrera de Enfermería el , que se inició con integración de la simulación en el curriculum.
Finalmente, es la Universidad de Los Andes la primera Escuela de Medicina de Chile, que desarrolló también en el un proyecto de integración de la simulación en el curriculum, dando inicio formal al uso de este modelo en el curso correspondiente al Internado en cirugía, en la unidad de trauma.
En la actualidad son varias las escuelas y facultades que han incorporado esta metodología a sus modelos docentes, pero no es aún un estándar de todas las propuestas curriculares. Los antecedentes identifican a la Universidad Andrés Bello, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad del Bío Bío, Universidad Finis Terrae, Universidad de las Américas, Universidad Diego Portales y Duoc UC con centros de alta fidelidad.
Con el propósito de presentar de forma más detallada que metodología se utiliza en la actualidad en cada uno de los centros en Chile, hemos enviado una encuesta a los coordinadores de simulación de cada centro.
Se les hizo saber que el propósito era desarrollar un documento con evidencia de la información existente en relación a la educación con simulación en Chile. En esta encuesta se preguntó información que se detalla a continuación; año de inicio como centro de simulación, metros cuadrados, descripción de áreas existentes, modelos disponibles, carreras que usan el centro en actividades integradas al curriculum o estables en el tiempo, número de profesores capacitados formalmente en simulación, promedio de uso mensual del laboratorio y actividades de extensión y de investigación.
Dicha información de encuentra resumida en las Tablas. Tabla 2. Centros de simulación en Chile. Tabla 3. Por último, queremos mencionar que en noviembre de se conformó la "Sociedad Chilena de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente". Los objetivos propuestos por dicha Sociedad fueron los siguientes:.
a Contribuir a posicionar la simulación clínica como un modelo educativo pedagógico, fundamental en la educación de ciencias de la salud de nuestro país. b Velar por el progreso y desarrollo en la investigación tanto para el ámbito clínico como educativo. c Ser el ente oficial, colaborador y asesor de organismos que requieran de la asistencia en materias que velen por la calidad de la atención en salud y la seguridad del paciente.
d Servir de red de comunicación entre las instituciones y profesionales que realicen o quieran realizar simulación clínica. El futuro y los desafíos. La simulación clínica en la educación y formación de profesionales de la salud ha evolucionado de forma importante, pero no ha alcanzado todavía una aceptación generalizada Su implementación en programas de pregrado y postítulo ha impactado positivamente la educación en diferentes aspectos como la estandarización de la enseñanza, la incorporación de temas no considerados formalmente en los currículos, en la familiarización de los estudiantes con métodos de autoevaluación y autoaprendizaje, en la ética en temas de salud y en un aspecto difícil de tolerar en la docencia tradicional como es el usar el error como un medio de aprendizaje Las cuatro fuerzas impulsoras seguirán actuando, por lo que, habrá instrumentos y escenarios de simulación cada vez más sofisticados y realistas.
Igualmente, es esperable la ampliación de su uso en pre y postgrado para el desarrollo y mantención de competencias en forma sistemática y reproducible, particularmente en el entrenamiento de equipos y en eventos infrecuentes o catastróficos.
Otras áreas de desarrollo esperable, es el ensayo previo de procedimientos o cirugías complejas, el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas y el diseño de nuevo instrumental y equipamiento. Por último, parece probable su mayor uso y desarrollo en la evaluación de individuos e instituciones con fines de certificación, recertificación y de acreditación Para esto, el principal desafío es generar más y mejor investigación, que permita validar la simulación en los ámbitos descritos y particularmente saltar desde el laboratorio a mejorar el cuidado de los pacientes Cumplida la validación, el desafío siguiente será integrar, y no superponer, la simulación en los procesos de formación clínica a lo largo de toda la vida laboral de los individuos 3.
La capacitación docente y la integración curricular darán el sello final a este desafío. En Chile, el desafío es acortar la brecha actual en este desarrollo.
Para ello, es esencial la formación de profesores que puedan usar la simulación clínica en lo conceptual y en lo técnico, para lograr los mejores resultados formativos posibles, el desarrollo de investigación que fortalezca ese desarrollo docente y la difusión e intercambio de conocimiento entre todos los actores relevantes.
Agradecimientos: Agradecemos el aporte de información de los Centros de Simulación en Chile a: Soledad Armijo de la Universidad Diego Portales, Eliana Escudero de la Universidad Finis Terrae, Patricia Gazmuri de la Universidad Andrés Bello, Cristián Jara de Hospitalia, Claudia Morales de la Universidad Finis Terrae, Luis Oliva Peña de la Universidad Andrés Bello, Constanza Sanhueza de la Universidad de los Andes, Franco Utili de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Mónica Valenzuela Vidal de la Universidad de las Américas.
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We assessed the certainty of the evidence using GRADE methodology. Main results: We included 14 studies with a total of randomised participants, aged 11 to 75 years.
Two studies examined populations who all had ulcerative colitis UC ; the remaining studies examined a mix of IBD patients UC and Crohn's disease. Studies considered a range of disease activity states.
The length of the interventions ranged from 30 minutes to 12 months. Thirteen studies compared patient education interventions plus standard care against standard care alone. The interventions included seminars, information booklets, text messages, e-learning, a multi professional group-based programme, guidebooks, a staff-delivered programme based on an illustrated book, a standardised programme followed by group session, lectures alternating with group therapy, educational sessions based on an IBD guidebook, internet blog access and text messages, a structured education programme, and interactive videos.
Risk of bias findings were concerning in all judgement areas across all studies. No single study was free of unclear or high of bias judgements. Reporting of most outcomes in a homogeneous fashion was limited, with quality of life at study end reported most commonly in six of the 14 studies which allowed for meta-analysis, with all other outcomes reported in a more heterogeneous manner that limited wider analysis.
Two studies provided data on disease activity. Patient education combined with standard care is probably equivalent to standard care in reducing disease activity in patients with IBD standardised mean difference SMD Patient education combined with standard care is probably equivalent to standard care in reducing flare-ups or relapse in patients with IBD MD Six studies provided data on quality of life.
Patient education combined with standard care is probably equivalent to standard care in improving quality of life in patients with IBD SMD 0. The included studies did not report major differences on healthcare access.
Medication adherence, patient knowledge and change in quality of life showed conflicting results that varied between no major differences and differences in favour of the educational interventions.
Only five studies reported on adverse events. Four reported zero total adverse events and one reported one case of breast cancer and two cases of surgery in their interventions groups, and zero adverse events in their control group. Two studies compared delivery methods of patient education, specifically: web-based patient education interventions versus colour-printed books or text messages; and one study compared frequency of patient education, specifically: weekly educational text messages versus once every other week educational text messages.
These did not show major differences for disease activity and quality of life. Other outcomes were not reported. Authors' conclusions: The ways in which patient educational support surrounding IBD may impact on disease outcomes is complex.
There is evidence that education added to standard care is probably of no benefit to disease activity or quality of life when compared with standard care, and may be of no benefit for occurrence of relapse when compared with standard care.
However, as there was a paucity of specific information regarding the components of education or standard care, the utility of these findings is questionable. However, further research is necessary, which should focus on reporting details of the educational interventions and study outcomes that educational interventions could be directly targeted to address, such as healthcare access and medication adherence.
These should be informed by direct engagement with stakeholders and people affected by Crohn's and colitis. Antecedentes: La enfermedad inflamatoria intestinal EII es una enfermedad crónica para la que no existe cura en la actualidad.
Las intervenciones educativas para pacientes proporcionan información estructurada a sus destinatarios. La evidencia sugiere que la educación del paciente puede tener efectos positivos en otras enfermedades crónicas.
Objetivos: Identificar los diferentes tipos de intervenciones educativas, cómo se realizan y determinar su eficacia y seguridad en personas con EII.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: El 27 de noviembre de se realizaron búsquedas en CENTRAL, Embase, MEDLINE, ClinicalTrials. gov y la ICTRP de la OMS sin limitaciones de idioma, fecha, tipo de documento o estado de publicación.
Se incluyó cualquier tipo de intervención educativa formal o informal, de cualquier duración, cuyo contenido se centrara directamente en los conocimientos sobre la EII o en las habilidades necesarias para el control directo de la EII o sus síntomas.
Los métodos de entrega incluyeron sesiones educativas presenciales o a distancia, talleres, estudio guiado mediante el uso de materiales impresos o en línea, el uso de aplicaciones móviles o cualquier otro método que proporcionara información a los pacientes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos controlados aleatorizados ECA publicados, no publicados y en curso que comparen intervenciones educativas dirigidas a personas con EII con cualquier otro tipo de intervención o ninguna intervención.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los datos se analizaron mediante Review Manager Web.
Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner
Riesgo Controlado Método Kelly - La fórmula para el criterio de Kelly es la siguiente: % de Kelly El tamaño de la posición, como método ampliamente reconocido para administrar el riesgo Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner
Studies did not measure longer-term outcomes, so we do not know if these gains in attendance continue after the intervention ends. There was no significant difference in the effectiveness of different delivery channels e. school, court or community-based , different modalities e.
Contrary to popular belief and recommendations for best practices in truancy reduction found in the existing literature, collaborative programs and multimodal interventions do not produce greater effects on attendance than other types of programs.
However, small sample sizes and substantial variation between studies suggest caution is needed in interpreting and applying these findings. There are shortcomings in the literature, notably the lack of inclusion of minority students. Overall, truant students benefit from interventions targeting attendance behaviours, thus it is important and worthwhile to intervene with truant youth.
Chronic truant students increase school attendance by on average 4. Given that no one intervention program stands out as more effective than others do, schools can intervene using the resources they have.
Despite the significant improvements in attendance by students who received one of the interventions in this review, their attendance remained below acceptable levels, thus we need to continue to improve these interventions and outcomes.
A stronger evidence base is needed to understand the variations in study findings. In addition, there should be a central repository of effective, and just as importantly ineffective, interventions. The review authors searched for studies published until March This Campbell Systematic Review was published in July Skulking gir alvorlige umiddelbare og vidtgående konsekvenser for ungdom, familier, skoler og lokalsamfunn.
Intervensjonsprogrammer mot skulking har som mål å redusere slike problemer, ved å øke elevenes skoledeltakelse ved hjelp av ulike metoder. Denne oversikten undersøker effekten av intervensjoner mot skulking på skoledeltakelsen til kroniske skulkere.
Skulkende elever som deltok i et intervensjonsprogram mot skulking, møtte opp gjennomsnittlig 4,7 flere dager på skolen enn skulkende elever som ikke deltok i programmet. Skulking er et utbredt problem.
Myndigheter i mange land har iverksatt retningslinjer mot skulking og har brukt store summer på å løse problemet. I beste fall har skulkefrekvensen holdt seg stabil, men den har ofte økt. Intervensjonsprogrammer mot skulking har som mål å øke skoledeltakelsen.
Intervensjonsprogrammer mot skulking er allsidige. De er rettet mot mange ulike typer risikofaktorer og bruker mange intervensjonsmetoder. Intervensjoner kan være rettet mot individuelle risikofaktorer, som skoleangst eller -fobi, dårlig selvbilde, dårlige sosiale ferdigheter, medisinske forhold; familiefaktorer, som kommunikasjon og foreldrekontroll, disiplin og evne til å mestre uforutsette hendelser, foreldreinvolvering og kommunikasjon med skolen; samt skolefaktorer, som skolemiljø, regler for oppmøte, relasjoner mellom lærere og elever, samt mobbing.
Enkelte intervensjoner er rettet mot flere risikofaktorer på alle de tre nivåene. Metodene som brukes, kan omfatte alt fra endagers workshops for elever og foreldre, til et program med flere komponenter som går over et helt år, og som inkluderer rådgivning, veiledning og kasusstyring.
Denne systematiske Campbell-oversikten undersøker effekten av intervensjoner på skoledeltakelse, og skal danne et grunnlag for retningslinjer, praksis og forskning.
Oversikten oppsummerer funn fra 28 studier som ble gjennomført i USA, Canada, Storbritannia og Australia. Denne oversikten inkluderer intervensjoner som har som mål å øke skoledeltakelsen hos elever på barnetrinnet og ungdomstrinnet, med fokus på elever som hadde mye fravær da studien startet.
Intervensjonsprogrammer mot skulking er vanligvis effektive. Intervensjon har en signifikant samlet positiv og en moderat gjennomsnittlig effekt på skoledeltakelsen, og etter gjennomført intervensjon var skoledeltakelsen økt med 4,7 dager per elev.
Studiene målte ikke mer langsiktige resultater, så vi vet ikke om denne økte skoledeltakelsen fortsatte etter at intervensjonen var avsluttet. Det var ingen signifikante forskjeller i effekten av ulike formidlingskanaler f.
skolebasert, domstolbasert eller samfunnsbasert , ulike modaliteter f. individuelt, familie, gruppe eller multimodalt , eller ulike varigheter f. én dag eller et helt skoleår.
I motsetning til den vanlige oppfatningen, og anbefalingene om beste praksis for å redusere skulking som er funnet i eksisterende litteratur, har ikke samarbeidsprogrammer og multimodale intervensjoner noen større effekt på skoledeltakelse enn andre typer programmer.
Få deltaker og betydelige variasjoner mellom studiene tyder imidlertid på at disse funnene bør tolkes og brukes med forsiktighet. Det er mangler i litteraturen, særlig når det gjelder effekt av tiltakene på minoritetselever. Skulkende elever har generelt nytte av intervensjoner som er rettet mot oppmøteatferd.
Det er derfor både viktig og nyttig å intervenere i forhold til ungdom som skulker. Skoledeltakelsen øker i gjennomsnitt med 4,7 dager per elev hos kroniske skulkere. Siden det ikke er noe enkelt intervensjonsprogram som utmerker seg som mer effektivt enn noe annet, kan skoler intervenere ved å bruke de ressursene de har til rådighet.
Til tross for den betydelige økningen i skoledeltakelse hos elever som fikk en av intervensjonene i denne oversikten, var skoledeltakelsen til disse elevene fortsatt under akseptabelt nivå.
Vi må derfor fortsette å forbedre disse intervensjonene og resultatene. Et sterkere forskningsgrunnlag er nødvendig for å forstå variasjonene i studiefunnene. Det bør også finnes et sentralt arkiv over effektive og ikke minst ineffektive intervensjoner.
Forfatterne søkte etter studier som var publisert før mars Denne systematiske oversikten fra Campbell ble publisert i juli El ausentismo escolar tiene consecuencias inmediatas graves y de gran alcance para los jóvenes, las familias, las escuelas y las comunidades.
Los programas de intervención de ausentismo buscan mitigar tales problemas utilizando diferentes modalidades para aumentar la asistencia de los estudiantes. Esta revisión examina el efecto de las intervenciones de ausentismo escolar en estudiantes que regularmente no asisten a la escuela.
En promedio, los estudiantes que no asisten a clases y que participaron de una intervención de ausentismo, asistieron a la escuela 4,7 días más que aquellos que no participaron. El ausentismo es un problema comúnmente reconocido.
Muchos gobiernos han aplicado políticas anti-ausentismo y han gastado grandes cantidades de dinero para mitigar el problema. En el mejor de los casos, las tasas de ausentismo se han mantenido estables, y a menudo han aumentado. Los programas de intervención de ausentismo apuntan a aumentar la asistencia escolar.
Los programas de intervención de ausentismo son diversos, apuntan a diferentes tipos de factores de riesgos, y utilizan una gran variedad de métodos para intervenir.
Las intervenciones pueden estar dirigidas a factores de riesgo individuales, tales como ansiedad o la fobia escolar, baja autoestima, habilidades sociales y condiciones médicas; factores familiares, como la comunicación y el apoyo parental, la disciplina y la gestión de contingencias, la participación parental y la comunicación con la escuela; y factores escolares, como el clima escolar, las políticas de asistencias, la relación entre maestros y estudiantes, y el bullying.
Algunas intervenciones se dirigen a múltiples factores de riesgo en los tres niveles. Los métodos utilizados pueden ir desde un taller de un día para estudiantes y padres, hasta un programa anual de componentes múltiples que considere orientación, tutorías y manejo de casos.
Esta revisión sistemática Campbell examina el efecto de intervenciones sobre la asistencia escolar para informar las políticas, la práctica y la investigación. La revisión resume los hallazgos de 28 estudios realizados en los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y Australia.
Los estudios incluidos evalúan las intervenciones de ausentismo utilizando diseños ensayos controlados aleatorios ECA , diseños cuasi experimentales DCE y diseños pretest y postest SGPP, por su sigla en inglés.
Esta revisión incluye intervenciones dirigidas a aumentar la asistencia de los estudiantes en escuelas primarias o secundarias, con un enfoque en aquellos estudiantes con problemas de asistencia durante la realización del estudio.
Se incluyeron 28 estudios que comprendieron un total de 1. Dieciséis de estos estudios se incluyeron en el metaanálisis. En general, los programas de intervención para el ausentismo escolar son efectivos.
Hay un efecto significativo general positivo y moderado de la intervención sobre la asistencia, la que aumenta a 4,7 días por estudiante al final de la intervención. Los estudios no midieron los resultados en un plazo más largo, por lo que no sabemos si estos aumentos en la asistencia se mantuvieron luego del fin de la intervención.
No hubo diferencias importantes en la efectividad de los distintos canales de entrega por ejemplo, escolar, judicial o comunitario , de las diferentes modalidades por ejemplo, individuales, familiares, grupales o multimodales , o de distintos lapsos de tiempo por ejemplo, un día versus un año.
Contrariamente a la creencia popular y a las recomendaciones comunes acerca de las mejores prácticas en la reducción del ausentismo que pueden encontrarse en la literatura existente, los programas de colaboración y las intervenciones multimodales no producen mayores efectos sobre la asistencia que otros tipos de programas.
Sin embargo, el pequeño tamaño de las muestras y la considerable variación entre los estudios sugieren que es necesario interpretar y aplicar estos hallazgos con prudencia. Hay deficiencias en la literatura, especialmente la falta de inclusión de estudiantes pertenecientes a minorías.
En general, los estudiantes que no asisten a clases se benefician de las intervenciones que apuntan a las conductas de asistencia; por lo tanto, es importante y útil intervenir en jóvenes que no asisten a clases.
Los estudiantes que regularmente faltan a clases aumentan su asistencia en un promedio de 4,7 días. Considerando que ningún programa de intervención se destaca como más efectivo que otros, las escuelas pueden intervenir utilizando los recursos que posean.
A pesar del progreso significativo en la asistencia de los estudiantes que recibieron una de las intervenciones en esta revisión, su asistencia se mantuvo por debajo de los niveles aceptables, por lo que debemos continuar mejorando estas intervenciones y sus resultados.
Se necesita una base de evidencia más robusta para entender las variaciones en los hallazgos de los estudios. Además, debería existir un repositorio central tanto de las intervenciones eficaces como las ineficaces.
Los autores de la revisión buscaron estudios publicados hasta marzo de Esta Revisión Sistemática Campbell fue publicada en julio de See the full report. Donate to Campbell. We use cookies to improve our website.
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Marcoleta , tercer piso, División de Anestesiología. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Fono Fax E-mail: mcorvett med. Camilo Boza. Eliana Escudero. Franco Utili. Jorge Dagnino. María Bravo. Rodrigo Montaña.
Julián Varas. Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons. Servicios Personalizados Revista. SciELO Analytics Google Scholar H5M5. Español pdf Articulo en XML Como citar este artículo SciELO Analytics Traducción automática. Citado por SciELO Accesos.
Citado por Google Similares en SciELO Similares en Google. Rev Med Chile ; ARTÍCULO DE REVISIÓN Simulación en educación médica: una sinopsis Simulation in medical education: a synopsis Marcia Corvetto 1 , María Pía Bravo 1 , Rodrigo Montaña 1 , Franco Utili 2 , Eliana Escudero 3,a , Camilo Boza 4 , Julián Varas 4 , Jorge Dagnino 1 1 División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
Correspondencia a: Clinical simulation is defined as a technique not a technology to replace or amplify real experiences with guided experiences that evoke or replicate substantial aspects of the real world in a fully interactive fashion. Historia de la simulación clínica El grado de desarrollo y diversidad alcanzado por la simulación clínica hace difícil sintetizar su historia sin limitarse a un área específica o etapa de evolución.
En relación a las etapas de este desarrollo, es posible distinguir tres períodos: 1. Simulación en educación médica: tipos, ventajas y aplicaciones Existen múltiples clasificaciones en la literatura de las diferentes alternativas de simulación que se utilizan en clínica 6, Una de ellas es la descrita por Ziv, que divide las herramientas en 5 categorías principales 21 : 1.
Clásicamente se ha utilizado este término para definir el grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usan, dividiéndolos en tres niveles 25 : 1. Adaptado de Alinier, Medical Teacher, Por último, como ya se mencionó anteriormente, la simulación también es una valiosa herramienta de evaluación.
Evidencia de su utilidad en Medicina La educación y el entrenamiento basados en simulación han demostrado su efectividad en múltiples áreas.
Riesgo Controlado Método Kelly - La fórmula para el criterio de Kelly es la siguiente: % de Kelly El tamaño de la posición, como método ampliamente reconocido para administrar el riesgo Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner
Con el objetivo de dar a conocer a la comunidad médica esta creciente herramienta educacional y dar una visión realista de cómo se ha desarrollado su aplicación en Chile, se presenta esta revisión. Historia de la simulación clínica.
El grado de desarrollo y diversidad alcanzado por la simulación clínica hace difícil sintetizar su historia sin limitarse a un área específica o etapa de evolución.
Habiendo muy buenas revisiones recientes , hemos preferido enfocarnos en los factores que han ido impulsando ese desarrollo y en sugerir tres etapas en esta evolución.
En el desarrollo de la simulación clínica moderna, con apenas medio siglo de evolución, es posible discernir la influencia de cuatro fuerzas: 1 El desarrollo de la bioética, desde la declaración de Helsinski en que protege a los individuos como sujetos de experimentación, hasta la actualidad donde la atención se ha enfocado hacia los derechos de los pacientes 14 ; 2 El desarrollo de la educación médica, con mayores exigencias para asegurar su calidad y con el cambio desde el paradigma basado en la duración temporal de los procesos a uno centrado en la demostración de competencias objetivables; 3 La preocupación creciente por la seguridad de los pacientes como sujetos pasivos en los procesos de educación clínica; 4 El desarrollo tecnológico en computación, electrónica, nuevos materiales, la háptica 15 y la realidad virtual.
En relación a las etapas de este desarrollo, es posible distinguir tres períodos:. Los precursores, desde hasta la década de los sesenta, marcada por los simuladores de vuelo aunque también se cita otras aplicaciones en el ámbito militar y de la medicina 16, Los pioneros, desde los sesenta a fines de los ochenta, partiendo con Laerdal, Abrahamson, Gravenstein y Gaba, quienes desarrollaron simuladores complejos, capaces de replicar características anatómicas y eventos fisiológi cos La consolidación, en las dos últimas décadas, con la aceptación creciente de la simulación como un complemento y a veces como substituto ventajoso de la formación clínica.
Se desarrollan maniquíes de mayor sofisticación y a precios más accesibles. Surge también un gran número de simuladores de tareas específicas quirúrgicas, diagnósticas y de procedimientos. Paralelamente, se desarrolla la investigación sobre la utilidad de la simulación clínica en el desarrollo de competencias clínicas; muestra de ello es la expansión exponencial del número de artículos publicados en los últimos diez años.
Simulación en educación médica: tipos, ventajas y aplicaciones. Existen múltiples clasificaciones en la literatura de las diferentes alternativas de simulación que se utilizan en clínica 6, Una de ellas es la descrita por Ziv, que divide las herramientas en 5 categorías principales 21 :.
Simuladores de uso específico y de baja tecnología: En inglés part task trainers, son modelos diseñados para replicar sólo una parte del organismo y del ambiente por lo que sólo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas.
Por ejemplo, un brazo para punción venosa o una cabeza para intubación traqueal Pacientes simulados o estandarizados: Actores entrenados para actuar como pacientes. Se utilizan para entrenamiento y evaluación de habilidades en obtención de la historia clínica, realización del examen físico y comunicación Simuladores virtuales en pantalla: Son programas computacionales que permiten simular diversas situaciones, en áreas como la fisiología, farmacología o problemas clínicos, e interactuar con el o los estudiantes Su principal objetivo es entrenar y evaluar conocimientos y la toma de decisiones.
Una ventaja es que permite el trabajo de varios estudiantes a la vez; de hecho, actualmente hay programas para entrenamiento de trabajo en equipo Simuladores de tareas complejas: Mediante el uso de modelos y dispositivos electrónicos, computacionales y mecánicos, de alta fidelidad visual, auditiva y táctil se logra una representación tridimensional de un espacio anatómico.
Dichos modelos generados por computadores son frecuentemente combinados con part task trainers que permiten la interacción física con el ambiente virtual. Usados para el entrenamiento de tareas complejas, permiten desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones.
Ha sido utilizada ampliamente en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos Simuladores de paciente completo: Maniquíes de tamaño real, manejados computacionalmente que simulan aspectos anatómicos y fisiológicos. Permiten desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo 6.
Otro punto importante de mencionar es el concepto de fidelidad de los simuladores o de una simulación. Clásicamente se ha utilizado este término para definir el grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usan, dividiéndolos en tres niveles 25 :.
Simulación de baja fidelidad: Modelos que simulan sólo una parte del organismo, usados generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple o examen físico; por ejemplo, la instalación de una vía venosa periférica o la auscultación cardiaca básica.
Simulación de fidelidad intermedia: Se combina el uso de una parte anatómica, con programas computacionales de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia. Por ejemplo, dispositivos para el entrenamiento de reanimación cardiopulmonar.
Simulación de alta fidelidad: Integra múltiples variables fisiológicas para la creación de escenarios clínicos realistas con maniquíes de tamaño real. El fin es entrenar competencias técnicas avanzadas y competencias en el manejo de crisis. La falta de consistencia en el uso del término fidelidad ha llevado en algunos casos a confusión, ya que se ha utilizado para definir complejidad o tecnología La fidelidad no es siempre proporcional a la complejidad utilizada.
Por ejemplo, cuando se realiza la entrevista medica a un paciente simulado, en el que además se le tiene que examinar el rojo pupilar, se trata de una simulación de muy alta fidelidad ya que se acerca mucho a la realidad, sin embargo, es un escenario de baja complejidad y escasa tecnología.
Las ventajas del uso de la simulación clínica en la educación médica han sido ampliamente descritas 3,25, Proporciona un ambiente controlado y seguro, que permite crear y reproducir situaciones o escenarios a demanda, permite el entrenamiento sistemático y repetido de habilidades prácticas y competencias, permite equivocarse y aprender del error, el proceso de aprendizaje se basa en la práctica y la reflexión, logrando una mayor transferencia de la formación desde la teoría a la práctica y finalmente nos sirve como herramienta de evaluación Además, permite el entrenamiento consistente y programado en situaciones clínicas de presentación poco habitual, enfermedades raras y situaciones críticas Por último, dicho entrenamiento que puede adecuarse individualmente para cada alumno, no conlleva riesgos ni para el alumno ni para el paciente Gracias a estas ventajas, la medicina la ha utilizado con fines tanto educacionales como evaluativos 5.
Múltiples son las aplicaciones y metodologías de simulación utilizadas en educación médica y las áreas de entrenamiento que ellas cubren 6, Con el objetivo de describir dichas metodologías, qué habilidades se logran con cada una de ellas y el uso habitual que se le da a cada una, hemos utilizado la tipología descrita por Alinier Esta clasificación describe las herramientas y técnicas educacionales que se utilizan en simulación, agrupándolas en 6 niveles tecnológicos; simulaciones escritas, modelos tridimensionales, simuladores basados en pantallas computacionales, pacientes estandarizados, simuladores de pacientes de fidelidad intermedia y simuladores de pacientes de alta fidelidad Tabla.
Estos distintos niveles permiten el desarrollo de distintas habilidades, competencias y performance, de acuerdo a la pirámide descrita por Miller en Es importante mencionar que cuando nos referimos a competencia, implica adquisición de conocimiento, habilidades y destrezas y el concepto de performance significa desempeño o rendimiento Tabla 1.
Tipos de metodologías de simulación. Adaptado de Alinier, Medical Teacher, Por último, como ya se mencionó anteriormente, la simulación también es una valiosa herramienta de evaluación. Se utiliza como metodología de evaluación de habilidades psicomotoras y comunicacionales 5.
También se ha utilizado exitosamente para evaluar el desarrollo de competencias 7. Gracias a esto, se ha convertido en un método estándar de evaluación en múltiples áreas 21, Ejemplo de esto que la prueba conocida como ECOE Evaluación Clínica Objetiva Estructurada o en inglés OSCE Objective Structured Clinical Examination se ha convertido en parte esencial en la acreditación de licencias médicas en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica 34, El formato básico consiste en un circuito de estaciones secuenciales en el que se utilizan pacientes simulados estandarizados, casos por computador, maniquíes, pruebas complementarias ECG, RX, analítica, etc.
y preguntas de respuesta múltiple o corta relacionadas con los casos Actualmente, los esfuerzos están puestos en identificar y validar las distintas metodologías y escalas de evaluación basadas en simulación 7. La educación y el entrenamiento basados en simulación han demostrado su efectividad en múltiples áreas.
Específicamente ha demostrado mejorar la adquisición de conocimiento médico, la comunicación y el trabajo en equipo, el desarrollo de ciertas habilidades, disminuir el estrés durante los procedimientos e incluso ha mostrado directa mejoría de ciertos resultados clínicos 5.
La simulación como herramienta de educación en pregrado se ha usado exitosamente en la enseñanza de ciencias básicas , en el entrenamiento del examen físico de pacientes y en el entrenamiento de habilidades quirúrgicas y de procedimientos como cricotirotomías, punciones venosas periféricas, punciones lumbares e instalación de tubos pleurales Se han observado ventajas como menor estrés y mejor disposición de los alumnos a realizar ciertos procedimientos solos, al ser entrenados antes con simulación 45 y también mejor disposición de los pacientes, cuando los alumnos han sido entrenados previamente con simulación En el área de postgrado, la simulación también se ha utilizado ampliamente, demostrando mejoras en el desempeño como resultado del entrenamiento basado en simulación en medicina intensiva, medicina de urgencia y pediatría En anestesiología, hay evidencia de que ha mejorado el desempeño tanto de residentes como especialistas en escenarios de alta complejidad Específicamente en relación a la introducción de protocolos de ACLS Advanced Cardiac Life Support ha permitido mejorar el trabajo en equipo y el desempeño clínico en relación al cumplimiento de dichos protocolos En el área quirúrgica, su desarrollo también ha sido amplio, lo cual se ejemplifica fácilmente con la gran cantidad de simuladores quirúrgicos que existen en la actualidad, los cuales van desde entrenadores de tipo cajas hasta simuladores virtuales Existen datos que avalan el uso de la simulación para el desarrollo de habilidades tanto en laparoscopia como en endoscopia Específicamente en simulación quirúrgica laparoscópica, se ha demostrado que un entrenamiento en base a competencias que incluye simulación virtual y programas básicos como el Fundamentals of Laparoscopic Surgery, permite adquirir habilidades básicas laparoscópicas con buenos resultados en sala operatoria para procedimientos como colecistectomías Sin embargo, aún queda por demostrar que la simulación permite obtener habilidad quirúrgica avanzada y que ésta se transfiere a la sala operatoria.
Por último, en obstetricia también han sido numerosos los aportes de la simulación en la realización de amniocentesis bajo ultrasonografía, el manejo de la distocia de hombro y de emergencias obstétricas y trauma Finalmente, podemos afirmar que a pesar de todas las ventajas descritas, la evidencia en cuanto a resultados clínicos todavía es escasa, siendo este sin duda, el mayor desafío en investigación.
La primera aproximación a la simulación en Chile fue dada por la Pontificia Universidad Católica de Chile el año , con una escuela de actores que simulaban patologías, al ser interrogados por alumnos de medicina. Más formalmente, en el año el Instituto Duoc UC, creó el primer centro de simulación para la formación de carreras técnicas en salud, con construcción de escenarios y guías de evaluación.
No existe evidencia científica, pero lo que se conoce a través de la información recopilada, es que desde el en adelante algunas instituciones de Educación Superior comienzan a incorporar simuladores en la actividad docente.
Algunos académicos hacen esfuerzos importantes para desarrollar estos recursos en las universidades y están presentes en seminarios como es la Escuela de Medicina de la Universidad Diego Portales con sus trabajos en farmacología. Otras como la Universidad de Chile y la Universidad Católica presentan proyectos educativos al estado MECESUP para crear sus propios centros, lo que también se ha seguido realizando hasta la fecha por otras organizaciones.
Sin embargo, fue la Universidad de las Américas la que creó el primer centro de alta fidelidad del país con la creación de la carrera de Enfermería el , que se inició con integración de la simulación en el curriculum. Finalmente, es la Universidad de Los Andes la primera Escuela de Medicina de Chile, que desarrolló también en el un proyecto de integración de la simulación en el curriculum, dando inicio formal al uso de este modelo en el curso correspondiente al Internado en cirugía, en la unidad de trauma.
En la actualidad son varias las escuelas y facultades que han incorporado esta metodología a sus modelos docentes, pero no es aún un estándar de todas las propuestas curriculares.
Los antecedentes identifican a la Universidad Andrés Bello, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad del Bío Bío, Universidad Finis Terrae, Universidad de las Américas, Universidad Diego Portales y Duoc UC con centros de alta fidelidad.
Con el propósito de presentar de forma más detallada que metodología se utiliza en la actualidad en cada uno de los centros en Chile, hemos enviado una encuesta a los coordinadores de simulación de cada centro. Se les hizo saber que el propósito era desarrollar un documento con evidencia de la información existente en relación a la educación con simulación en Chile.
En esta encuesta se preguntó información que se detalla a continuación; año de inicio como centro de simulación, metros cuadrados, descripción de áreas existentes, modelos disponibles, carreras que usan el centro en actividades integradas al curriculum o estables en el tiempo, número de profesores capacitados formalmente en simulación, promedio de uso mensual del laboratorio y actividades de extensión y de investigación.
Dicha información de encuentra resumida en las Tablas. Tabla 2. Centros de simulación en Chile. Tabla 3. Por último, queremos mencionar que en noviembre de se conformó la "Sociedad Chilena de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente".
Los objetivos propuestos por dicha Sociedad fueron los siguientes:. a Contribuir a posicionar la simulación clínica como un modelo educativo pedagógico, fundamental en la educación de ciencias de la salud de nuestro país.
b Velar por el progreso y desarrollo en la investigación tanto para el ámbito clínico como educativo. c Ser el ente oficial, colaborador y asesor de organismos que requieran de la asistencia en materias que velen por la calidad de la atención en salud y la seguridad del paciente.
d Servir de red de comunicación entre las instituciones y profesionales que realicen o quieran realizar simulación clínica. El futuro y los desafíos. La simulación clínica en la educación y formación de profesionales de la salud ha evolucionado de forma importante, pero no ha alcanzado todavía una aceptación generalizada Su implementación en programas de pregrado y postítulo ha impactado positivamente la educación en diferentes aspectos como la estandarización de la enseñanza, la incorporación de temas no considerados formalmente en los currículos, en la familiarización de los estudiantes con métodos de autoevaluación y autoaprendizaje, en la ética en temas de salud y en un aspecto difícil de tolerar en la docencia tradicional como es el usar el error como un medio de aprendizaje Las cuatro fuerzas impulsoras seguirán actuando, por lo que, habrá instrumentos y escenarios de simulación cada vez más sofisticados y realistas.
Igualmente, es esperable la ampliación de su uso en pre y postgrado para el desarrollo y mantención de competencias en forma sistemática y reproducible, particularmente en el entrenamiento de equipos y en eventos infrecuentes o catastróficos. Otras áreas de desarrollo esperable, es el ensayo previo de procedimientos o cirugías complejas, el desarrollo de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas y el diseño de nuevo instrumental y equipamiento.
Por último, parece probable su mayor uso y desarrollo en la evaluación de individuos e instituciones con fines de certificación, recertificación y de acreditación Para esto, el principal desafío es generar más y mejor investigación, que permita validar la simulación en los ámbitos descritos y particularmente saltar desde el laboratorio a mejorar el cuidado de los pacientes Cumplida la validación, el desafío siguiente será integrar, y no superponer, la simulación en los procesos de formación clínica a lo largo de toda la vida laboral de los individuos 3.
La capacitación docente y la integración curricular darán el sello final a este desafío. En Chile, el desafío es acortar la brecha actual en este desarrollo.
Para ello, es esencial la formación de profesores que puedan usar la simulación clínica en lo conceptual y en lo técnico, para lograr los mejores resultados formativos posibles, el desarrollo de investigación que fortalezca ese desarrollo docente y la difusión e intercambio de conocimiento entre todos los actores relevantes.
Agradecimientos: Agradecemos el aporte de información de los Centros de Simulación en Chile a: Soledad Armijo de la Universidad Diego Portales, Eliana Escudero de la Universidad Finis Terrae, Patricia Gazmuri de la Universidad Andrés Bello, Cristián Jara de Hospitalia, Claudia Morales de la Universidad Finis Terrae, Luis Oliva Peña de la Universidad Andrés Bello, Constanza Sanhueza de la Universidad de los Andes, Franco Utili de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Mónica Valenzuela Vidal de la Universidad de las Américas.
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Anesthesiology ; 4 : Dillon GF, Boulet JR, Hawkins RE, Swanson DB. Selection criteria: 18 yearold patients or older, hospitalized due to suicide attempt or ideation, and diagnosed with BPD.
The research was conducted in compliance with the regulations governing human research ethics set forth in the Declaration of Helsinki The instruments used were: the medical history of the patients, the ID file for clinical and epidemiological studies, the Structured Clinical Interview for DSMIV Axis II Personality Disorders SCID II , the Hopelessness Scale, the Depressive Syndrome Questionnaire, the Suicidal Ideation Scale, the RiskRescue Scale and some risk factors such as: sexual abuse, separation from partner, parental divorce, the suicide of a close relative, and alcohol and substance abuse.
The results on the lethality of suicide attempts are similar to the results of other studies: women show a higher number of less lethal suicide attempts, and the methods used are also similar medication intoxication and mutilation.
The comorbidity with depressive disorders was of Regarding risk factors, During their last suicide attempt, one of the subjects had consumed alcohol and none of them had taken drugs; however, these behaviors did not appear to potentiate the suicidal risk.
According to the Suicidal Ideation Scale, cutting superficially the skin around the wrist, taking prescription drugs or intoxicating near key people who could rescue them or provide help and rescue , which are not considered true parasuicidal behavior.
The literature shows that BPD is the most prevalent of all personality disorders, both in the general and clinical population, the one with the highest number of suicide attempts in the DSMIV Axis II, and the one with the highest comorbidity with Axis I mood disorders and Axis II personality disorders.
The 15 patients in this sample carried out a total of suicide attempts throughout their lives, which coincides with other research results, which describe that a history of multiple suicide attempts is a predictor of future suicidal behavior and increase the suicidal risk.
As shown above, there were no cases obtaining high scores in all the scales applied hopelessness, depression, suicidal ideation, high risk and low rescue , even in the result integration per subject, thus showing very few, highlethality suicidal cases.
It would be a mistake, however, to think that suicide attempts will always be less lethal, since there is always the risk of someone attempting a more lethal suicide that translates into the death of the patient.
Suicide attempt assessment in dealing with Borderline Personality Disorder becomes a necessary condition to design better therapeutic strategies, since it allows health professionals to know the degree of lethality and timely treatment.
The assessment of suicide attempts enables a more realistic prognosis, which backs up and guides clinical decisions. Key words: Borderline Personality Disorder BPD , suicide attempt, suicide lethality, clinical scales, risk factors.
El intento de suicidio en los pacientes diagnosticados con Trastorno Límite de la Personalidad TLP es la causa más frecuente de hospitalización en esta categoría clínica, los riesgos suicidas constituyen con frecuencia la presentación del padecimiento.
Los pacientes recaen continuamente generando altos costos personalesfamiliares, de hospitalización en tratamientos, medicación e incapacidades laborales en personas económicamente activas, siendo el costo más alto, la pérdida de la vida humana. El objetivo de esta investigación consistió en la evaluación del riesgo y la letalidad suicida, en pacientes diagnosticados con trastorno límite de la personalidad, en un hospital de psiquiatría del Valle de México, por medio de: la historia clínica, la ficha de identificación para estudios clínicos y epidemiológicos, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad SCIDII, la Escala de Desesperanza, el Cuestionario del Síndrome Depresivo, la Escala de Ideación Suicida, la Escala de RiesgoRescate y algunos factores de riesgo, tales como el abuso sexual, la separación de la pareja, el divorcio de los padres, el suicidio de algún familiar cercano, el abuso de sustancias y alcohol.
El diseño de este estudio fue descriptivo y transversal. Los resultados mostraron que la comorbilidad con los trastornos depresivos fue del La letalidad del intento suicida coincide con los resultados de otras investigaciones en cuanto a que las mujeres presentan mayor número de tentativas suicidas de menor letalidad.
Con relación a los factores de riesgo, el El consumo de alcohol y drogas no potencializaron el riesgo suicida. Los métodos más utilizados en pacientes con TLP fueron el uso de fármacos y la mutilación de la piel de manera superficial en las muñecas.
La letalidad de los intentos de suicidio en general fue baja. Las conductas de riesgo suicida en TLP como el consumo del alcohol y drogas, el abuso sexual, la separación de la pareja, los padres divorciados, el suicidio de algún familiar cercano, no incrementaron la gravedad suicida en la mayoría de los casos, por lo que se puede hablar de intentos de suicidio, y no de suicidios frustrados o verdaderos comportamientos que comprometan la vida.
La evaluación del intento de suicido en el trastorno límite de la personalidad, es una condición necesaria para diseñar mejores estrategias terapéuticas y con ello reducir el riesgo suicida.
Palabras clave: Trastorno Límite de la Personalidad TLP , intento suicida, letalidad suicida, escalas clínicas, factores de riesgo. Escuchar alguna historia de suicido no parece ser una experiencia ajena, la muerte nos acerca a la fragilidad y vulnerabilidad humanas.
La Organización Mundial de la Salud OMS reporta que en el en promedio se suicidaron aproximadamente un millón de personas en el mundo, casi la mitad de todas las muertes violentas. Las estimaciones indican que para el año las victimas podrían ascender a 1.
Si además pensamos en las personas cercanas familiares, amigos, etc. en proceso de duelo, entonces podríamos decir que el problema aumenta y se torna más complejo; el suicidio se reconoce como un problema multifactorial que no se resuelve totalmente en la clínica, pues conlleva una serie de implicaciones médicas, legales, psicológicas, económicas, ideológicas, culturales, etc.
Sin embargo, se sabe que en la mayoría de los casos de muertes consumadas, las personas habían presentado ideas e intentos suicidas, incluso habían consultado algún especialista antes del evento. El suicidio consumado fue el más frecuente entre varones de 50 años, por ahorcamiento o por uso de armas de fuego.
Consideramos al intento de suicidio como un acto personal deliberado que lleva al sujeto a hacerse daño, sin consecuencias fatales; pero que al constituir un elemento predictor del suicidio consumado, su evaluación clínica es indispensable en los tratamientos clínicos. La depresión ha sido la enfermedad más asociada al comportamiento suicida.
En México la prevalencia nacional de depresión en población adulta en el fue de 4. Sin embargo, en nuestro país no hay datos específicos sobre suicidio consumado en el TLP. Sólo existen investigaciones generales sobre esta entidad nosológica.
La mayoría de los cuadros clínicos psicopatológicos no son puros y comparten rasgos clínicos con otras entidades nosológicas. Por lo tanto, en psicopatología la comorbilidad es más una regla que una excepción. Las cifras de los trastornos comórbidos pueden ser muy variadas en función del diseño de trabajo y la muestra empleada.
La comorbilidad del trastorno límite con el Eje I del DSMIV es frecuente y lo encontramos con trastornos del estado de ánimo depresión, distimia , con trastornos relacionados con sustancias, con trastornos de la conducta alimentaria bulimia , con el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de angustia y el trastorno por déficit de atención.
En especial la comorbilidad de la depresión mayor que incrementa el número y la severidad de los intentos de suicidio. Mientras que la desesperanza y la impulsividad agresiva incrementan la conducta suicida de riesgo.
En el Eje I del DSMIV, sin duda la depresión mayor es la enfermedad que más se asocia a la conducta suicida, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el alcoholismo, el abuso de sustancias y la anorexia nerviosa. En los sujetos que sufren un trastorno de la personalidad, el suicidio consumado también está más asociado al sexo masculino.
La media fue de 29 años y la desviación estándar de 8. Dentro del mismo estudio, en la comparación de grupos, encontraron que 44 sujetos considerados de alta letalidad intentaron el suicidio contra 69 de baja letalidad.
Los pacientes del primer grupo eran significativamente de mayor edad y con bajo nivel socioeconómico y educativo. Además, no se encontró asociación entre el género, la letalidad y la responsabilidad en el cuidado de los hijos.
La letalidad del intento de suicidio suele evaluarse por medio del método utilizado en la última tentativa, 29 y algunos factores de riesgo derivados de las variables sociodemográficas, el diagnóstico clínico, 28 la comorbilidad con trastornos del estado de ánimo, 23,30 la desesperanza, 31 los conflictos en las relaciones familiares, los vínculos sociales, historias de pérdidas interpersonales, el deterioro del estado de salud físico, el consumo de alcohol y drogas, 30 entre otros factores.
Igualmente, el suicidio de algún familiar cercano y los eventos traumáticos como el abuso sexual se han asociado al TLP. En la presente investigación, la evaluación se circunscribe al episodio de crisis que cursa el paciente fronterizo, cuando se mutila o intenta suicidarse, motivo que lo lleva a una institución psiquiátrica.
El objetivo consistió en la evaluación del riesgo y la letalidad suicida en 15 pacientes con trastorno límite de la personalidad. Esta investigación se llevó a cabo en los consultorios de la institución sede donde se estimó que de pacientes hospitalizados en , el 1.
Al inicio se revisaron todos los expedientes de los pacientes adultos hospitalizados que presentaban como motivo de ingreso, ideación o intento de suicidio y que habían sido diagnosticados por el área de psiquiatría como Trastorno Límite de la Personalidad. A los sujetos se les invitó a participar en el estudio, y después de obtener el consentimiento informado, se estudiaron aquellos que cumplían con los criterios de selección.
Posteriormente, la evaluación se llevó a cabo con los pacientes que iban ingresando al hospital. En total fueron quince participantes. Todas las entrevistas y escalas se realizaron y aplicaron en la primera semana de internamiento.
Todos los pacientes se encontraban medicados por el psiquiatra adscrito al caso. Se llevó a cabo la selección de pacientes, en la que se obtuvieron las variables sociodemográficas del intento de suicidio, se aplicaron algunas escalas clínicas para conocer el riesgo y la letalidad suicida, se confirmó o descartó el diagnóstico del trastorno límite, y se revisaron en el expediente algunos factores de riesgo asociado al TLP.
Criterios de selección: personas mayores de 18 años, con ideación o intento de suicidio como motivo de ingreso a hospitalización, con diagnóstico de trastorno límite, confirmado con el SCIDII, y encontrarse medicados por un psiquiatra.
La investigación se llevó a cabo con el consentimiento informado de los participantes sobre el estudio, de acuerdo a las normas éticas sobre experimentación humana de la Declaración de Helsinki de y la autorización del Comité de Ética de la institución sede.
A fin de obtener los datos sociodemográficos se utilizó la ficha de identificación de Terroba y Saltijeral, diseñada para estudios clínicos y epidemiológicos sobre conducta suicida. Se obtuvo información sobre sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación y algunas preguntas sobre la frecuencia, el motivo y el método del intento de suicidio.
Con relación a algunos factores de riesgo en el TLP se obtuvieron los datos de la historia clínica. Además, los diagnósticos diferenciales en el Eje II del DSMIV fueron evaluados con la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad SCIDII, 32 que tiene su referente clínico en el DSMIV.
La entrevista permite formular el diagnóstico dimensional y categorial. El primero se refiere a la suma de respuestas afirmativas sobre un trastorno en específico y el segundo se refiere al umbral o número de síntomas necesarios para considerarlos como característicos de un cuadro nosológico.
La confiabilidad reportada fue un valor Kappa de 0. La Escala de Desesperanza, 34 valora las expectativas negativas que una persona tiene sobre su futuro y bienestar así como su habilidad para salvar las dificultades. Consta de 20 reactivos, la puntuación máxima es de 20 puntos.
En México se reporta una confiabilidad de alfa de Cronbach de 0. El Cuestionario del Síndrome Depresivo, 35 es una adaptación y modificación mexicana de la Escala de Depresión de Zung 36 Self Rating Depression Scale. Consta de 20 reactivos, el puntaje global mínimo es de 20 y el máximo de Presenta una confiabilidad de alfa de Cronbach de 0.
La Escala de Ideación Suicida evalúa los pensamientos suicidas por medio del deseo y los planes del sujeto. Es decir, mide la intensidad del deseo suicida en el momento actual y la actitud del sujeto en dichas circunstancias.
Tiene 21 reactivos, el rango de calificación oscila de 0 a 38 puntos. La Escala de RiesgoRescate, 29 se divide en dos factores: el riesgo que evalúa las circunstancias observables, además de los recursos disponibles en el momento del intento de suicidio desde una perspectiva médica, y el rescate que evalúa las circunstancias en la que el sujeto fue encontrado después del intento de suicidio.
Ambas variables se conjugan para valorar la letalidad del último intento suicida. El riesgo permite diferenciar entre intento de suicidio y suicidio frustrado. Si el riesgo es alto y el rescate es bajo, se habla de un intento frustrado, lo cual implica mayor letalidad. Pero si el riesgo es bajo y el rescate es alto, se habla de un comportamiento autolesivo.
Al inicio, se obtuvo información de la historia clínica de los pacientes que se encontraban en los expedientes. Los diagnósticos diferenciales del Eje I fueron elaborados por los psiquiatras adscritos a cada caso. A continuación, se registraron en una ficha de identificación los datos sociodemográficos y epidemiológicos sobre conducta suicida.
Se aplicó el SCIDII para confirmar o descartar el diagnóstico límite de la personalidad y la comorbilidad con los trastornos del Eje II. Posteriormente, se valoró la desesperanza como elemento predictor para conocer si los participantes la presentaban y si estaba relacionada con el intento de suicidio.
Se continuó con la aplicación del Cuestionario del Síndrome Depresivo para conocer si había elementos clínicos de alguna perturbación depresiva comórbida con el Eje I del DSMIV y el Trastorno Límite de la Personalidad.
Después, se evaluó la Ideación Suicida con la finalidad de obtener información que indicara si el sujeto continuaba deseando el suicidio, estuviese generando nuevos planes y pudiera repetir el intento.
Ulteriormente, se aplicó la escala de RiesgoRescate que permitió valorar la letalidad del último intento. Se valoró el Riesgo de suicidio para saber si era real o no, y podría diferenciarse de una conducta automutilatoria.
Las características de escolaridad y ocupación de los participantes se pueden ver en el cuadro 1. La comorbilidad con trastornos del Eje I del DSMIV fue de Al desglosar esta información, se observó que el El SCIDII permitió formular el diagnóstico dimensional y categorial.
Para el análisis de los datos, se empleó el programa SPSS, mediante una computadora personal Pentium Mhz, en la cual se vertió toda la información de las fichas clínicas. Los datos fueron almacenados en disquetes de FID de 1,44 MB.
No fueron consideradas en este estudio 21 pacientes, excluidas porque 5 pacientes eran diabéticas, 6 pacientes tenían asma bronquial, 3 cirugía vaginal previa y 7 no tenía control postoperatorio adecuado hasta el último año de estudio.
Por lo tanto, pacientes pertenecieron al estudio, todas ellas con incontinencia de esfuerzo diagnosticado. El rango de edad estuvo comprendido entre 29 y 75 años. El cistocele moderado asociado a la IUE, estuvo directamente relacionado con la edad, a partir de los 50 años, al igual que el cistocele severo, pero en menor proporción que el moderado.
En l a Tabla 3 , se observa que se utilizó la histerectomía vaginal HV más colporrafia anterior más Kelly modificado en casos de IUE, histerocele y cistocele severo. Sólo 5 pacientes con cistocele reparadas mediante histerectomía vaginal-colporrafia anteroposterior CAP más Kelly modificado.
Sólo 2 pacientes operadas de colporrafia anterior más Kelly modificado, presentaron recidiva de la IUE; una de ellas, de 62 años, con sólo un parto vaginal y que presentó IUE asociada a cistocele moderado, recidivó a los 4 años de operada, siendo reintervenida en abril de con histerectomía vaginal más colporrafia anteroposterior más Kelly modificado.
La otra paciente fue una mujer de 32 años, operada de colporrafia anteroposterior más Kelly modificado, quien presentó recidiva a los 4 años y medio de operada; ésta no ha sido intervenida quirúrgicamente hasta la finalización del estudio.
Para la corrección quirúrgica de la IUE es necesario comprender el mecanismo fisiológico de la continencia y los factores que intervienen en ella, de manera de llegar a un diagnóstico diferencial, descartando otros tipos de incontinencia urinaria y así elegir la técnica adecuada.
El principal factor etiológico de la IUE es la transmisión anormal de la presión abdominal a la uretra proximal, la que desciende por debajo de su posición intraabdominal normal, lo que ocasiona que la presión intrauretral no sea igual al aumento de la presión intravesical, alterando, por lo tanto, su posición en la pared vaginal anterior y la sínfisis púbica9.
Por ello, todas las técnicas quirúrgicas buscan corregir el ángulo uretrovesical, restaurando su posición anatómica. No es posible asegurar la total curación Sin embargo, la ventaja de aprovechar el abordaje vaginal, como se muestra en este estudio, consiste en corregir la distopia y la incontinencia urinaria de esfuerzo en un mismo tiempo operatorio, ya que la primera es uno de los principales factores desencadenantes de la segunda.
El tipo de incontinencia urinaria más frecuente en mujeres es la incontinencia urinaria de esfuerzo1,8,9, y el reparo vaginal anterior colporrafia anterior más punto de Kelly modificado es una técnica tradicionalmente usada en el Servicio de Ginecología del HCPNP, para corregir el problema de IUE asociada a cistocele.
La National Institute of Health Consensus Development Conference in Urinary Incontinence in Adults, de , concluyó que se sabe poco de la evolución natural de la incontinencia urinaria, como la edad de inicio, tasas de incidencia, avance y remisión espontánea, porque los trabajos están limitados a individuos de raza blanca y escasos datos de grupos étnicos diferentes 1.
En el presente estudio, se encontró que la mayoría de pacientes que padeció IUE fue del grupo de 50 y 60 anos, con promedio de 52,7 años. La IUE es un problema que no es una consecuencia de la edad; pero, sí se agrava conforme pasa el tiempo y, más aún, cuando está asociado a cistocele moderado y partos Vaginales, a juzgarse por los resultados del presente trabajo.
En el estudio, no se puede afirmar si la IUE y el grado de prolapso están también relacionados directamente con el período o estatus posmenopáusico, ya que no se tuvo el dato de qué pacientes estuvieron con terapia de reemplazo hormonal durante el tiempo de seguimiento; aunque algunos autores, como Pacheco y Salinas9,36, afirman que el riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y podría desaparecer después de los 52 años.
El parto vaginal, especialmente asociado al traumatismo de la vagina y perineo, es uno de los factores predisponentes más significativos que compromete a la musculatura y fascia del piso pélvico, así como la pérdida del ángulo uretrovesical. A pesar que la experiencia quirúrgica observada en esta técnica, parece exagerar los resultados por la alta tasa de cura, se puede decir que se encuentra dentro del rango de resultados encontrados por diferentes autores ,, cuyo tiempo de seguimiento es generalmente corto.
En nuestro estudio, se asumió como cura de IUE, a la ausencia de pérdida de orina al esfuerzo, referida por la paciente durante la anamnesis de los controles postoperatorios, lo cual puede correponder a una limitación del estudio, ya que otros autores, describieron la falla posquirúrgica a la pérdida de orina durante la cistometría o prueba de tos positiva con mL en vejiga 31; situación que puede demostrar objetivamente la continencia posquirúrgica.
Otro de los factores que puede hacer alterar los resultados es el tipo de población en estudio, pues, en varias publicaciones, no se excluye a las pacientes con factores de riesgo que podrían ocasionar falla quirúrgica, como obesidad, enfermedad pulmonar crónica, fumadoras, etc.
Realmente, muy pocos estudios comparan los resultados de las diferentes técnicas más usadas, y las que existen, no refieren las complicaciones postoperatorias y morbilidad existentes II.
Estos resultados son favorables, relativamente, por su corto seguimiento. Ellos encontraron como factores de riesgo de falla quirúrgica a la obesidad, enfermedades pulmonares, grado de incontinencia urinaria recurrente, entre otros; lo que, a diferencia del presente estudio, la exclusión preliminar de las pacientes con factores de riesgo de IUE, explica en parte el resultado del éxito.
La técnica vaginal tiene buenos resultados en comparación con las demás técnicas. Realmente, ningún procedimiento para corregir la IUE está exento de complicaciones. Por otro lado, el análisis de los resultados se basó sólo en la IUE y no en el tipo de prolapso, ya que sólo se comprobó por anamnesis la continencia de las pacientes operadas; de esta manera no se pudo determinar el electo de la reparación vaginal de la distopia sobre el impacto del éxito en la corrección de IUE en el estudio.
Sin embargo, la afirmación de los autores es controversial, cuando se refieren al empleo de diferentes técnicas y al beneficio que se obtiene para corregir la distopia. Se afirma que, si bien hay mejores resultados con las técnicas retropúbicas para corregir la IUE, el grado de prolapso empeora; mientras que, por la técnica vaginal, a pesar de que pudiera ser menos efectiva para la IUE que la técnica anterior, el prolapso no recurre31, Por otro lado, Larris afirma que el prolapso es igual de recurrente con las dos técnicas La experiencia del ginecólogo es clave para asegurar el éxito en los resultados para el tratamiento quirúrgico de la IUE y prolapso.
El tipo de sutura empleado no representó factor de falla quirúrgica en los resultados. Si bien en la mayoría de casos se empleó la seda 1, por su mayor tensión y mayor reacción tisular, que favorece en parte a la fibrosis de la zona del ángulo uretrovesical, otros emplearon el catgut crómico 1, por menor distorsión del ángulo uretrovesical y menos posibilidad de infección, por tratarse de tejido contaminado, como es el vaginal.
La modificación de la técnica de Kelly-Kennedy, permite un mayor apoyo a los puntos para elevar el ángulo uretrovesical, al ser anclados en el subperiostio de las ramas inferiores del pubis; esto tal vez sea un factor benéfico para explicar el resultado en esta experiencia, con relación a la técnica antigua.
La técnica vaginal con punto de Kelly modificado, por su abordaje vaginal, es eficaz cuando la relajación pélvica coexiste con la IUE; sin embargo, cuando el prolapso es severo, quizá la combinación de la técnica vaginal y abdominal puede resultar más exitosa 11, lo que concuerda con el estudio, debido a que la mayoría de pacientes tuvo IUE con cistocele moderado.
Por lo tanto, se puede considerar el abordaje vaginal si la relajación pélvica o cistocele coexisten con la IUE, sobretodo si se trata de cistocele moderado.
Alternatively, you may wish to visit www. Eur Reisgo Emerg Med Interpretación del azar influencia 13 1 : Métdoo abuso sexual Controlsdo está asociado directamente al TLP, incluso no está ligado como causa específica de algún trastorno, es decir, el evento no siempre se convierte en un diagnóstico ej. Stone RJ. Enkelte intervensjoner er rettet mot flere risikofaktorer på alle de tre nivåene.¿Es mayor el riesgo de contraer el virus de la método madre canguro deberían mantener [12] Geretti AM, Stockdale AJ, Kelly SH, Cevik M, Collins S, et al Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Proporciona un ambiente controlado y seguro, que Gracias a esto, se ha convertido en un método estándar de evaluación en múltiples áreas21, Sánchez LD: Riesgo Controlado Método Kelly
| Sin duda, Juego de cartas personalizado evaluación de los intentos de suicidio permite Rieesgo un Rkesgo más realista Consejos Apostar Ruleta Final fundamente y oriente Riesgi decisiones clínicas. Simul Healthc ; 6 4 : Vi må derfor fortsette å forbedre disse intervensjonene og resultatene. El formato básico consiste en un circuito de estaciones secuenciales en el que se utilizan pacientes simulados estandarizados, casos por computador, maniquíes, pruebas complementarias ECG, RX, analítica, etc. Sin embargo, en nuestro país no hay datos específicos sobre suicidio consumado en el TLP. J Consult Clin Psychol ; | Madrid: Masson, ; p. En México la prevalencia nacional de depresión en población adulta en el fue de 4. La evaluación del intento de suicidio en el trastorno límite de la personalidad resulta una condición necesaria para diseñar mejores estrategias terapéuticas, ya que permite conocer el grado de letalidad y su oportuno tratamiento. Conclusiones: La técnica vaginal con punto de Kelly modificada, para la corrección de IUE acompañada de cistocele, tiene complicaciones postoperatorio, pero es eficaz a largo plazo. Borderline personality disorder criteria associated with prospectively observed suicidal behavior. | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner | riesgo de caída de altura. Incluyen también los Comprenden, entre otros, los denominados de restricción, posicionamiento, ascenso y/o descenso controlado y Si se maneja en forma sistemática, éste ciclo genera un entorno de riesgo controlado (Baker et al., ). riesgo alta del contrato (Kelly método o los un pequeño ensayo controlado aleatorizado que ha evaluado los cambios posturales manuales de rutina en método requiere que los profesionales sanitarios | Kelly. Su cálculo es mucho más sencillo pero, al controlado el riesgo en todo momento. Escoge la que ¿Qué opinas de mi método del cálculo del riesgo? riesgo controlado y una alta rentabilidad potencial. La metodología propuesta es interesante y puede ser valiosa para aquellos que buscan mejorar sus La fórmula para el criterio de Kelly es la siguiente: % de Kelly El tamaño de la posición, como método ampliamente reconocido para administrar el riesgo |  |
| Velar por Riesgoo progreso y desarrollo Riesgo Controlado Método Kelly la investigación tanto para Kslly ámbito clínico Rlesgo Riesgo Controlado Método Kelly. Obstetrics Risgo gynecology clinics of North Paquetes de cocina elegantes ; 35 :ix. Contorlado for a new paradigm in pediatric medical education: teaching neonatal resuscitation in a simulated delivery room environment. Esta Revisión Sistemática Campbell fue publicada en julio de Kelsey R, Botello M, Millard B, Zimmerman J. El ausentismo escolar tiene consecuencias inmediatas graves y de gran alcance para los jóvenes, las familias, las escuelas y las comunidades. We use cookies to improve our website. | Tal es así, que la Sociedad Internacional para la Continencia SIC señala que la pérdida involuntaria de orina es un problema social o higiénico y objetivamente demostrable9. A selfrating depression scale. Borderline personality disorder and childhood sexual abuse: a metaanalytic study. Crime and Justice What do the findings in this review mean? Por último, en obstetricia también han sido numerosos los aportes de la simulación en la realización de amniocentesis bajo ultrasonografía, el manejo de la distocia de hombro y de emergencias obstétricas y trauma | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner | Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos zación no controlada, el cambio climático, la (riesgo entomológico) ni el riesgo de transmisión; Van den Berg H, Kelly-Hope LA, Lindsay SW A través de controles de seguridad basados en la norma ISO/IEC se establecen mecanismos adecuados para mitigar riesgos que se puedan presentar en el uso | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner |  |
| OR : Search for either word. The literature shows Dominio del Jackpot BPD is the most prevalent Kellu all personality disorders, both Juego de cartas personalizado Méfodo general Mérodo clinical population, the Kellt with the highest Garantía de juego seguro of suicide attempts in the DSMIV Axis II, and Riexgo one Contfolado the highest comorbidity with Axis I mood disorders and Axis II personality disorders. Surg Endosc ; 25 1 : Instituto Nacional Psiquiatría. Se excluyó a las pacientes con algún factor agravante de IUE, como obesidad, asma, diabetes, bronquitis crónica, enfermedades neurológicas -como esclerosis múltiple, neuritis diabética, los trastornos neurológicos congénitos tipo disrafismo raquídeo, o los adquiridos, como sección transversa de la médula espinal, que contribuyen al prolapso, y cirugías previas vaginales; así también, las intervenciones realizadas por residentes de primer o segundo año; además, a las pacientes que tuvieron menos de cuatro controles durante su seguimiento. Download PDF Download PDF Download PDF. The hopelessness scale. | Para esto, el principal desafío es generar más y mejor investigación, que permita validar la simulación en los ámbitos descritos y particularmente saltar desde el laboratorio a mejorar el cuidado de los pacientes A new obstetric forceps for the training of junior doctors: a comparison of the spatial dispersion of forceps blade trajectories between junior and senior obstetricians. Self-efficacy, competence, operational performance, and patient safety. What do the findings in this review mean? Previous version. Chronic truant students increase school attendance by on average 4. La UIE fue mas frecuente en las pacientes de sexta y sétima etapa de la vida. | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner | peligros y riesgos elaborados con el método propuesto en este trabajo. Efecto del fuego controlado sobre la regeneración natural de Pinus hartwegii Lindl La fórmula para el criterio de Kelly es la siguiente: % de Kelly El tamaño de la posición, como método ampliamente reconocido para administrar el riesgo método se les solicita notificar a la NFPA Kelly, Washington County, OR [E]. Marshall A RIESGO DE LOS. CONTENIDOS | pués del análisis controlado () utilizaron métodos estándar de riesgo atribuible poblacional Devereux, J., Rydstedt, L., Kelly, V., Weston, P., & Buckle un pequeño ensayo controlado aleatorizado que ha evaluado los cambios posturales manuales de rutina en método requiere que los profesionales sanitarios zación no controlada, el cambio climático, la (riesgo entomológico) ni el riesgo de transmisión; Van den Berg H, Kelly-Hope LA, Lindsay SW |  |
| El Oportunidad de ganar Vault de cistocele Comtrolado frecuente asociado a la IUE Cintrolado el moderado, directamente relacionado con el Juego de cartas personalizado de partos vaginales. Kelpy message Controlxdo be displayed until such time as Riedgo agree Controlaco our site using cookies Interpretación del azar influencia clicking on the continue button. Am Surg ;73 7 : ; discussion Sin embargo, se necesitan más estudios de investigación que deberían centrarse en informar sobre los detalles de las intervenciones educativas y estudiar los desenlaces que las intervenciones educativas podrían abordar directamente, como el acceso a la atención sanitaria y la adherencia a la medicación. I accept cookies from this site. Por lo tanto, en psicopatología la comorbilidad es más una regla que una excepción. | Emerg Med Australas ; 20 1 : Observamos en la bibliografía que el TLP es el más prevalente dentro de los trastornos de personalidad, tanto en población abierta como en población clínica, 25 es el que más intentos de suicidio presenta en el Eje II DSMIV y el de mayor comorbilidad con los trastornos de ánimo del Eje I 11 , 13 y con trastornos de personalidad del Eje II. However, if you wish to restrict or block cookies set by this or any other website, you can do this through your browser settings. Gómez C. In our country, however, there are no specific data about people diagnosed with BPD who actually have commited suicide. Ejemplo de esto que la prueba conocida como ECOE Evaluación Clínica Objetiva Estructurada o en inglés OSCE Objective Structured Clinical Examination se ha convertido en parte esencial en la acreditación de licencias médicas en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica 34, Myndigheter i mange land har iverksatt retningslinjer mot skulking og har brukt store summer på å løse problemet. | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner | pués del análisis controlado () utilizaron métodos estándar de riesgo atribuible poblacional Devereux, J., Rydstedt, L., Kelly, V., Weston, P., & Buckle zación no controlada, el cambio climático, la (riesgo entomológico) ni el riesgo de transmisión; Van den Berg H, Kelly-Hope LA, Lindsay SW factores de riesgos, y utilizan una gran variedad de métodos para intervenir. Las intervenciones pueden estar dirigidas a factores de riesgo | The ways in which patient educational support surrounding IBD may impact on disease outcomes is complex. There is evidence that education peligros y riesgos elaborados con el método propuesto en este trabajo. Efecto del fuego controlado sobre la regeneración natural de Pinus hartwegii Lindl riesgo de caída de altura. Incluyen también los Comprenden, entre otros, los denominados de restricción, posicionamiento, ascenso y/o descenso controlado y |  |
| Y finalmente, el 6. Correspondencia a:. Selection criteria: 18 Controlaado Interpretación del azar influencia or older, hospitalized due to suicide attempt or ideation, and diagnosed with BPD. Chinese 4. on behalf of The Cochrane Collaboration. | In addition, there should be a central repository of effective, and just as importantly ineffective, interventions. Anesthesiologists' manage ment of simulated critical incidents. Children and Young Persons Wellbeing 1. Específicamente en simulación quirúrgica laparoscópica, se ha demostrado que un entrenamiento en base a competencias que incluye simulación virtual y programas básicos como el Fundamentals of Laparoscopic Surgery, permite adquirir habilidades básicas laparoscópicas con buenos resultados en sala operatoria para procedimientos como colecistectomías Minim Invasive Ther Allied Technol ; 14 4 : | Material y Métodos: Estudio de controlada por un día, para vigilar si existía retención urinaria. riesgo de desarrollar IUE disminuye con la edad y Estrada-Orozco Kelly, Medica cirujana Ensayo controlado aleatorizado: Riesgo de sesgos de Cochrane RoB (1) - Métodos para la valoración del riesgo de sesgos El riesgo de lesión, los síntomas de de-. presión torizado controlado fue determinar si el cribado in- , Kelly J. Kelleher,. MD.,. MPH., William Gardner | factores de riesgos, y utilizan una gran variedad de métodos para intervenir. Las intervenciones pueden estar dirigidas a factores de riesgo un pequeño ensayo controlado aleatorizado que ha evaluado los cambios posturales manuales de rutina en método requiere que los profesionales sanitarios riesgo de caída de altura. Incluyen también los Comprenden, entre otros, los denominados de restricción, posicionamiento, ascenso y/o descenso controlado y | Si se maneja en forma sistemática, éste ciclo genera un entorno de riesgo controlado (Baker et al., ). riesgo alta del contrato (Kelly método o los factores de riesgos, y utilizan una gran variedad de métodos para intervenir. Las intervenciones pueden estar dirigidas a factores de riesgo A través de controles de seguridad basados en la norma ISO/IEC se establecen mecanismos adecuados para mitigar riesgos que se puedan presentar en el uso | .jpg "Riesgo Controlado Método Kelly") |
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